Stenosi aortica: malattia sottovalutata

"Risultati e prospettive delle tecniche mini-invasive nelle malattie delle valvole cardiache"

 

 

“Devo confessare che la data più importante della mia vita professionale è stata il 16 aprile 2002. Quel giorno impiantai per la prima volta, in un uomo di 57 anni a cui sarebbe rimasto molto poco da vivere, una valvola aortica per via percutanea.” Con queste parole Alain Cribier, cardiologo francese, tra i “padri” della cardiologia interventistica, ricorda l’intervento compiuto 10 anni fa, tra lo scetticismo e la contrarietà della maggior parte dei colleghi. “L’intervento di impianto per via transcatere della valvola aortica – noto come TAVI – la cui efficacia e sicurezza sono oggi ampiamente dimostrate, con poche controindicazioni, all’inizio fu infatti parecchio osteggiato. E’ stato l’evoluzione naturale della valvuloplastica con palloncino che avevo messo a punto nel 1985, primo fondamentale passo nella direzione di trovare una cura per la stenosi aortica, per quelle  migliaia di pazienti che, a causa di fragilità, età avanzata o malattie associate, hanno precluso l’intervento di sostituzione della valvola per via cardiochirurgica, per la complessità dell’operazione e i rischi connessi”, dice Cribier, intervenuto alla presentazione a Milano del Gruppo di lavoro per l’appropriatezza della TAVI, costituito da esperti italiani di questa tecnica – cardiologi interventisti e cardiochirurghi -, che si pone gli obiettivi di diffonderne la conoscenza, favorirne l’applicazione clinica secondo le più appropriate indicazioni d’intervento e operative, promuovere studi e ricerche volti ad avvalorarne la sostenibilità.

La stenosi aortica è la malattia delle valvole cardiache più frequente nella popolazione occidentale oltre i 75 anni. “Si tratta del restringimento, provocato da depositi di calcio, a livello della valvola aortica del cuore, la quale regola la quantità di sangue che raggiunge i vari organi del corpo umano”, spiega Gennaro Santoro, Direttore Diagnostica interventistica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze. La forma severa della malattia colpisce, secondo le stime epidemiologiche più recenti, il 4,6% della popolazione oltre i 75 anni, più di 280.000 persone in Italia, un quinto delle quali – circa 50-60.000 – soffre di stenosi aortica definita grave e sintomatica, destinata a prognosi infausta nel giro di un paio d’anni. “Queste persone mostrano sintomi particolarmente debilitanti come respirazione molto corta, sono facilmente affaticabili, possono svenire, hanno gravi difficoltà nello svolgere anche le più semplici attività fisiche”, chiarisce Santoro.

Le linee guida internazionali prevedono, per queste persone, la sostituzione della valvola aortica con una protesi, mediante un intervento di cardiochirurgia: apertura dello sterno (sternotomia) o accesso mini-invasivo, circolazione extracorporea, arresto del cuore e apertura dell’aorta, rimozione della valvola calcifica e impianto di protesi biologica. “E’ del tutto evidente che si tratti di un intervento chirurgico complesso, seppur ormai di routine e a basso rischio di mortalità nei centri cardiochirurgici ad alto volume di attività e con standard qualitativi elevati, che non possiamo effettuare a tutti i pazienti che presentano questa malattia”, dice Pierluigi Stefáno, Direttore Cardiochirurgia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze e Chairman dell’area cardiochirurgia dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO). “In almeno un terzo dei casi i pazienti hanno numerose malattie associate e sono in gravi condizioni, con un profilo di rischio elevato che non consente l’esecuzione dell’intervento chirurgico tradizionale. In questo tipo di paziente la TAVI rappresenta una concreta, e spesso unica, alternativa”, dice ancora Stefáno.

In Italia sono quindi 15-20.000 i potenziali candidati all’intervento TAVI, che si può effettuare in anestesia locale, con una semplice puntura all’inguine, introducendo la valvola montata su un catetere attraverso l’arteria femorale o, nei casi con grave patologia calcifica delle arterie femorali e dell’aorta, in anestesia generale con una piccola incisione toracotomica sottomammaria (tra le coste), entrando nel cuore con il catetere da un piccolo foro eseguito alla punta del ventricolo sinistro. “In ogni caso con un innegabile vantaggio fisico e psicologico per il paziente: minima invasività, durata dell’intervento ridotta, rapida dimissione, possibilità di veloce ritorno alle normali attività quotidiane”, spiega Stefáno. “Molto importante è inoltre l’utilizzo di questa tecnica per sostituire valvole biologiche precedentemente impiantate e degenerate dopo molti anni, senza la necessità di reintervenire, ma eseguendo quella tecnica che viene definita valve in valve”, aggiunge.

La TAVI è stata oggetto di importanti studi clinici, come lo studio PARTNER, pubblicato a più riprese sul New England Journal of Medicine tra il 2010 e il 2012, che ha dimostrato la sua non inferiorità con l’intervento cardiochirurgico, nei pazienti più gravi e a maggior rischio operatorio, e la sua superiorità nei confronti della terapia medica nei pazienti inoperabili. “La scorsa settimana sono stati pubblicati  sull’International Journal of Cardiology i risultati dello studio Italiano OBSERVANT, su circa 2.000 pazienti trattati con TAVI in Italia nell’ultimo anno. Mostrano come in una popolazione ad alto rischio chirurgico la sopravvivenza a un mese sia superiore al 96%. Inoltre, non solo dimostrano l’efficacia del trattamento, ma anche l’alta professionalità raggiunta dai professionisti. Proprio vista la bontà dei risultati conseguiti sono in corso studi di confronto fra TAVI e chirurgia tradizionale anche in pazienti con rischio chirurgico più basso”, aggiunge Santoro.
 

“A fronte di questi numeri importanti, solo poche migliaia di Italiani con stenosi aortica grave vengono curati con appropriatezza”, denuncia Paolo Rubino, Direttore Dipartimento Cardiovascolare, Clinica Montevergine, Mercogliano. Infatti, secondo la Società Italiana di Cardiologia Interventistica (GISE), nel 2010 in Italia sono stati trattati con TAVI circa 1.600 pazienti e nel 2011 il numero si è attestato a 1.851, mentre le sostituzioni valvolari chirurgiche sono, secondo i dati del Ministero della Salute, circa 12.000 l’anno. “Dati che devono far riflettere noi clinici e i nostri amministratori pubblici: a essere ottimisti effettuiamo la metà degli interventi che sarebbe giusto fare”, prosegue Rubino. Il quale aggiunge: “Questo non è l’unico problema. Esiste, nel nostro Paese, una seria questione di equità tra cittadini appartenenti a diverse Regioni. Purtroppo, non tutti i pazienti nei quali la procedura TAVI è clinicamente indicata, ed è salvavita, sono uguali di fronte al servizio sanitario. Diversamente da quanto avviene negli Stati Uniti, o nei principali Paesi Europei  non esiste una tariffa di rimborso, un DRG, e solo alcune Regioni hanno  messo in atto un’adeguata pianificazione, definendo anche una tariffa per la prestazione, producendo importanti fenomeni di mobilità interregionale e costringendo malati già debilitati a dover intraprendere viaggi della speranza. Non si può che auspicare un rapido intervento dei decisori, che possa garantire anche in Italia un accesso equo ed appropriato, in sicurezza, a questa cura. Il  mondo clinico è a disposizione per un  confronto sulle migliori modalità da adottare.”

a cura della redazione